HYPERTENSION ARTERIELLE PULMONAIRE
Dr Jocelyn Inamo
Maitre de Conférence de Cardiologie à l’Université Antilles-Guyane Responsable du Département de Cardiologie.
L’hypertension artérielle pulmonaire est une maladie de découverte récente. Elle est qualifiée de maladie rare ; il s’agit d’une définition institutionnelle qui implique un certain nombre de réalités:
- Le nombre de malades est très faible.
- Les médecins sont dès lors mal préparés à dépister et à prendre en charge ces patients, parce que moins bien informés sur leur maladie.
- Il en découle alors un délai souvent trop long entre le moment de l’apparition des premiers signes de la maladie, le moment où les sujets atteints commencent à être gênés, et le moment où un diagnostic médical précis peut être réalisé. De plus, il s’écoule un délai supplémentaire entre le moment du diagnostic et le moment de la mise en route du traitement.
- Du fait du petit nombre de sujets atteints, il est difficile de mettre en place des essais thérapeutiques; ceci implique que le nombre de médicaments disponibles reste limité, que leur fabrication et validation nécessitent de gros efforts dans la mise au point et qu’ils ont un prix de revient élevé. On parle alors de médicaments orphelins. De façon plus précise, l’hypertension artérielle pulmonaire, dans sa forme la plus typique, est entraînée par une prolifération de cellules musculaires lisses à l’intérieur des petites artères pulmonaires (Figure 1). Cet encombrement progressif qui survient à l’intérieur des petites artères pulmonaires va empêcher le sang de pénétrer dans les alvéoles pulmonaires, et donc d’être oxygéné. Les conséquences sont pour les sujets atteints un essoufflement qui survient au départ pour des efforts importants, puis s’aggrave progressivement, jusqu’à survenir au repos.
Figure 1
LE COÛT DU TRAITEMENT PEUT VARIER ENTRE 25000 ET 150000€/ AN
En Martinique, il existe un Centre de Compétence Maladie Rares dédié à l’Hypertension Pulmonaire, au Centre Hospitalier Universitaire de Fort-de-France. Dans ce centre, est proposé à tout patient suspect d’hypertension pulmonaire un bilan exhaustif qui permet d’établir :
- la présence ou non de la maladie,
- de caractériser la maladie,
- et enfin de proposer un traitement et un suivi adaptés.
Deux types de traitement de l’hypertension Pulmonaire peuvent être proposés aux patients. Il peut s’agir d’un traitement conventionnel, basé sur l’utilisation de moyens médicamenteux simples ou de traitements plus spécifiques qui agissent sur les artères pulmonaires. Il s’agit alors généralement de cesmédicaments orphelins, dont le prix du traitement par patient par année peut varier entre 25 000 et 150 000 €.
Hypertension Artérielle Pulmonaire et Drépanocytose
Au début des années 2000, il a été suggéré que l’hypertension artérielle pulmonaire était une complication fréquente chez les drépanocytaires, pouvant intéresser un tiers de ceux-ci. À ceci s’ajoutait la constatation d’un risque de mortalité multiplié par 10 chez les sujets atteints.
Ces données provenaient essentiellement d’études réalisées aux États-Unis.
Le mécanisme suspecté reposait sur la libération de substances nocives par l’éclatement des globules rouges déformés par la drépanocytose (Figure 2). Ces particules nocives serviraient alors de déclencheur de la maladie des vaisseaux pulmonaires. Ainsi donc, l’hypertension artérielle pulmonaire s’ajouterait à la longue liste des complications chroniques de la maladie drépanocytaire.
Figure 2
Cependant beaucoup de zones d’ombre persistaient dans les données provenant des études américaines. C’est pour cette raison qu’a été mise en place l’étude ETENDARD, réalisé sur plusieurs hôpitaux français. À ce jour, ETENDARD est une des plus grandes enquêtes jamais réalisées dans le monde sur la drépanocytose. L’implication des patients drépanocytaires de la Martinique dans cette enquête est particulièrement importante, puisqu’ils constituent le deuxième contingent de l’étude.
À côté de la participation des malades, ETENDARD a nécessité la mobilisation de tout le personnel médical et paramédical du Centre Intégré de la Drépanocytose, C.I.D., autour du Dr LOKO, le personnel du laboratoire d’analyses biologiques, ainsi que le soutien institutionnel de l’ensemble du Centre Hospitalier du Lamentin, à travers ses directeurs successifs M. Daniel RIAM, et M. Jacques LAHÉLY. Le Centre Hospitalier de Fort-de-France était également sollicité, à travers le Département de Cardiologie, et à travers le service de Pneumologie (M. RANO, IDE et Dr ZÉCLER, chef du service).
Les résultats de l’enquête ETENDARD sont particulièrement intéressants. Elle a permis d’observer que, comme dans l’enquête américaine, 30 % des sujets drépanocytaires semblent présenter une hypertension artérielle pulmonaire. Cependant les analyses plus poussées réalisées dans le cadre d’ETENDARD montrent clairement que la maladie n’est retrouvée, en réalité, que dans un pourcentage bien plus faible, de 1 à 2% des patients. Ainsi, chez la majorité des patients suspectés, il est démontré qu’il s’agit d’une pseudo-hypertension artérielle pulmonaire, entrainée le plus souvent par une anémie trop sévère. Par contre 1 à 2% des drépanocytaires présentent une vraie maladie pulmonaire, de bien plus mauvais pronostic, qui nécessitera une prise en charge spécifique.
Ainsi, l’enquête ETENDARD a montré la nécessité d’un suivi régulier et rigoureux des patients drépanocytaires, et chez les patients suspects, l’intérêt de la réalisation d’un bilan exhaustif de l’hypertension artérielle pulmonaire. Cette évaluation poussée permet alors de définir le traitement adéquat. Dans le cas d’une pseudo-hypertension artérielle pulmonaire, il s’agira de mieux traiter l’anémie, avec si nécessaire le recours à l’érythropoïétine ou à un programme de transfusion
chronique. Dans l’autre cas, d’hypertension pulmonaire vraie, il faudra, en plus, envisager la mise en place d’un traitement spécifique de l’hypertension artérielle pulmonaire.
L’étude ETENDARD a montré aussi que les patients drépanocytaires de la Martinique, à travers le Centre Intégré de la Drépanocytose, peuvent participer à de grandes études nationales, voire internationales, capables de modifier les pratiques et d’améliorer leur prise en charge. Elle démontre également l’intérêt du suivi en centre spécialisé, capable de mobiliser les patients autour de ces grands objectifs.
Remerciements : Dr Loko, Chef de Service du CID, et A. Inamo, ARC au C.I.D., pour la relecture du document.
original article
The new england journal of medicine
A Hemodynamic Study of Pulmonary – Hypertension in Sickle Cell Disease
Florence Parent, M.D., Dora Bachir, M.D., Jocelyn Inamo, M.D., François Lionnet, M.D., Françoise Driss, M.D., Gylna Loko, M.D., Anoosha Habibi, M.D., Soumiya Bennani, M.D., Laurent Savale, M.D., Serge Adnot, M.D., Bernard Maitre, M.D., Azzedine Yaïci, M.D., Leila Hajji, M.D., Dermot S. O’Callaghan, M.D., Pierre Clerson, M.D., Robert Girot, M.D., Frederic Galacteros, M.D., and Gerald Simonneau, M.D.
N Engl J Med 2011;365:44-53.
Copyright ˝ 2011 Massachusetts Medical Society